——广州医科大学附属第一医院  呼吸疾病研究所 王子文

2016年9月9日至11日第九届国际护士会暨国际高级全科护士/高级实践护理联盟大会（9th ICN-INPAPN Conference）在香港召开，这是国际护士会第一次在亚洲举办，有幸能够参加此次会议真是荣幸之至。本次大会的主题是“高级护理，促进健康：未来一切皆有可能”（advanced nursing，advancing health：emerging possibility），重点介绍了各国推行高级实践护理（advanced practice nursing）的经验，明确了高级实践护士（APN）的角色以及在现有医疗体系中的定位和价值，验证了APN对改善病人结局方面的作用。

本次大会的第一位讲者是来自香港医管局的陈教授，她为我们介绍了专业护理（professional nursing）在香港的发展，香港已经进入了人口老龄化的快车道，人民寿命的延长，老龄化的加剧，已经各种并发症的发生已经使现有的公费医疗难以有效的维持，如何做到节约开支同时保证医疗质量成为了最困扰香港医疗系统的课题。

近几年来，香港专业护士护士的快速发展让香港医管局找到了解决问题的途径：通过发展专业护士，做好慢病管理，减少老年患者对急症护理的需求，可以大大减少医疗费用的支出。香港既往的专业护理体系过于单一，专业护士缺少专业支持和晋升的空间，限制了专业护理的发展。香港借鉴临床医生的晋升体系创造性地提出了“咨询护士的模式”（nurse consultant）（如图1所示），其特点主要包括以下两点：

1、护理管理者和专业护理的分离，既增加了护士晋升的机会，也增加了经验丰富的护理留在专业岗位的机会；

2、专科护士、高级实践护士、咨询护士三级的晋升模式，激励了护士在专业领域不断提升。其中咨询护士的角色是世界上其他国家和地区不存在的一个角色，陈教授认为这是一个非常重要的角色，可以引导专业护理更好的发展，咨询护士的角色服务的对象不是患者，而是专业（speciality），不是着眼于具体的护理措施，而是专业的领导力，指引专业发展的方向，带着专业的发展。

来自澳大利亚的Gardner教授带来了“从混乱到清晰：高级实践护士的角色”的精彩讲座，Gardner教授从2006年至今的10年中一直从事于高级实践护士角色的研究，她称自己的研究可以分为3个阶段，分别是高级实践护士角色的探索期、高级实践护士角色 的应用期，以及高级实践护士角色的转译期。她认为高级实践护士的角色主要包括以下六个方面（如图2所示）：高难度的护理服务、系统的支持、教育、研究以及领导力。不同地区，不同医院的APN使用存在一定的差异，不同的维度中占用的时间也不尽相同，澳洲本土的调查结果显示APN在医疗体系中更多的是充当教育者和管理者的角色，在科研和领导力方面还需要继续提升。

来自加拿大的Denise教授带来的“APN角色的意义评价：新的理论模型”讲座非常具有冲击力，颠覆了既往对APN临床价值评价的体系，并且提出了验证APN角色价值的新理论体系。既往的研究多采用随机对照试验（RCT）的方式来验证在临床系统中引进APN角色是否能够带来病人结局的改善，然后既往的18项研究带来了不同的结果。APN仅仅是临床服务系统中的一个部分，其价值的体系需要考虑其所在的团队实力，以及其在临床中承担的角色，因此此类的RCT研究异质性大，并不能给出使人信服的结果。Denise教授认为评价APN在临床的价值需要基于APN在临床中的角色，因此提出了自己的理论框架（如图3所示）。

该体系分为了三个空间维度，第一个空间维度是“结果-过程-结局”，这个空间维度可以帮助理解APN所在组织对病人结局的影响；第二个空间维度是“引入-实施-长期维持”，这是基于APN工作流程提出模式，在为患者通过服务的三个关键环节；第三个空间维度是“角色目标-评价方法-结果”，这是针对APN的具体角色的评价方式。这三个空间维度不是分裂的，而是三维共存的，例如APN为患者实施护理计划（实施环节）时，这一过程中人力如何（结果），流程是否清晰（过程），该过程中APN承担什么角色（角色目标），具体的评价方法如何，最后结果如何。该理论模式既指导了APN的工作方式，也协助APN在临川过程中收集了敏感的指标以验证APN在临床体系中的价值。

除了以上的三个讲座，其他的讲座也开拓了我的眼界，例如APN在法国是否开始和发展，同时给了我很多新的认识，例如质性研究的方法探寻APN给患者和护士带来了什么等等，在这里我就不一一展开。感谢领导给予我这么好机会去学习，去感受，我也希望我的感受和体会能够给大家带来一些帮助和启发。